ĐIỀU TRỊ PAPILLOMA THANH KHÍ QUẢN
ĐIỀU TRỊ PAPILLOMA THANH KHÍ QUẢN
TS. BS. Nguyễn Thị Thanh Thúy
PGS. TS. BS. Nguyễn Thị Ngọc Dung
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị và đưa ra quy trình điều trị cho bệnh nhân bị Papilloma thanh khí quản.
Phương pháp nghiên cứu: 37 bệnh nhân bị Papilloma đường hô hấp với 206 lượt phẫu thuật. được tiến hành tại BV Tai Mũi Họng từ tháng 1/2012-5/2014. Phương pháp điều trị là mổ cắt hút nội soi dưới gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hay gây mê toàn thân tự thở. Đánh giá hiệu quả điều trị bằng các thông số: lấy sạch mô Papilloma, máu mất, thời gian mổ, thời gian tái phát và biến chứng sau mổ.
Kết quả và Bàn luận: Kết quả lấy sạch được mô Papilloma ở mỗi lần mổ, có 2/37 ca bị dính mép trước sau mổ. 8/37 bệnh nhân bị Papilloma thanh khí quản với 3 bệnh nhân có mở khí quản. Trước tháo canula, thời gian mổ 42 phút/lần, máu mất 110ml/lần, thời gian giữa 2 lần mổ 115 ngày. Sau khi tháo canula, thời gian mổ 25 phút/lần, máu mất 50ml/lần, thời gian giữa 2 lần mổ 63 ngày.
Phương pháp nghiên cứu: 37 bệnh nhân bị Papilloma đường hô hấp với 206 lượt phẫu thuật. được tiến hành tại BV Tai Mũi Họng từ tháng 1/2012-5/2014. Phương pháp điều trị là mổ cắt hút nội soi dưới gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hay gây mê toàn thân tự thở. Đánh giá hiệu quả điều trị bằng các thông số: lấy sạch mô Papilloma, máu mất, thời gian mổ, thời gian tái phát và biến chứng sau mổ.
Kết quả và Bàn luận: Kết quả lấy sạch được mô Papilloma ở mỗi lần mổ, có 2/37 ca bị dính mép trước sau mổ. 8/37 bệnh nhân bị Papilloma thanh khí quản với 3 bệnh nhân có mở khí quản. Trước tháo canula, thời gian mổ 42 phút/lần, máu mất 110ml/lần, thời gian giữa 2 lần mổ 115 ngày. Sau khi tháo canula, thời gian mổ 25 phút/lần, máu mất 50ml/lần, thời gian giữa 2 lần mổ 63 ngày.
Kết luận: Phương pháp mổ cắt hút nội soi dưới gây mê đặt nội khí quản hay gây mê toàn thân tự thở cho kết quả tốt, lấy được tối đa mô Papilloma kể cả ở những vị trí khó, bảo tồn cấu trúc thanh quản và an toàn. Tháo canula sớm sau mổ giúp giảm thời gian mổ, giảm lượng máu mất và giảm tái phát Papilloma tại đường hô hấp dưới, tuy nhiên không làm giảm thời gian tái phát.
ABSTRACT
ABSTRACT
TREATMENT OF LARYNGO-TRACHEAL PAPILLOMATOSIS
Nguyen Thi Thanh Thuy*, Nguyen Thi Ngoc Dung **
Purpose:
Laryngo-tracheal Papillomatosis, PIPEKeywords :
Endoscopic surgery with PIPE under general anesthesia with or without endotracheal tube was proved the good outcomes: Papillomatosis were exscinded especially at the difficult site, conservation of the laryngeal structure and safety. Removing the canula after surgery induced operative time reducing, blood loss reducing, Papillomatosis recurrent reducing in the lower respiratory tract, but no influenced on the reccurent time.Conclusion:
between two surgical procedures. In the decanula group: 25 mins operative time, 50ml blood loss for each surgical procedure and 63 days between two surgical procedures.
Papillomatosis were removed completely in each surgical procedure, 2/37 cases had anterior commissure adhesion after surgery. 8/37 cases had Laryngo-tracheal Papillomatosis with 3 tracheotomy cases. In the tracheotomees group: 42 minutes operative time, 110ml blood loss for each surgical procedure and 115 daysResult and Discussion:
37 cases of Respiratory Papillomatosis were treated by surgery at ENT hospital from Jan 2012 to May 2014 with 206 surgical procedures. Main therapy process is endoscopic surgery with PIPE (Powered Instrument Papilloma Excision) under systemic anesthesia with or without endotracheal tube. Main outcome measures: Papillomatosis removal, blood loss, operative time, recurrent time and complications.Method:
Evaluate the efficiency of Laryngo-tracheal Papillomatosis treatment and offer the therapy process.
Laryngo-tracheal Papillomatosis, PIPEKeywords :
Endoscopic surgery with PIPE under general anesthesia with or without endotracheal tube was proved the good outcomes: Papillomatosis were exscinded especially at the difficult site, conservation of the laryngeal structure and safety. Removing the canula after surgery induced operative time reducing, blood loss reducing, Papillomatosis recurrent reducing in the lower respiratory tract, but no influenced on the reccurent time.Conclusion:
between two surgical procedures. In the decanula group: 25 mins operative time, 50ml blood loss for each surgical procedure and 63 days between two surgical procedures.
Papillomatosis were removed completely in each surgical procedure, 2/37 cases had anterior commissure adhesion after surgery. 8/37 cases had Laryngo-tracheal Papillomatosis with 3 tracheotomy cases. In the tracheotomees group: 42 minutes operative time, 110ml blood loss for each surgical procedure and 115 daysResult and Discussion:
37 cases of Respiratory Papillomatosis were treated by surgery at ENT hospital from Jan 2012 to May 2014 with 206 surgical procedures. Main therapy process is endoscopic surgery with PIPE (Powered Instrument Papilloma Excision) under systemic anesthesia with or without endotracheal tube. Main outcome measures: Papillomatosis removal, blood loss, operative time, recurrent time and complications.Method:
Evaluate the efficiency of Laryngo-tracheal Papillomatosis treatment and offer the therapy process.
* ENT Hospital of HCM City
** Pham Ngoc Thach Medical University of HCM City
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tổng quan bệnh Papilloma thanh quản và điều trị
1.1. Bệnh Papilloma thanh quản
– Được mô tả lần đầu vào thế kỷ XVII bởi Marcellus Donalus, Papilloma thanh quản hay u nhú thanh quản (UNTQ) là loại u lành tính, do sự quá sản của các tế bào vảy, hình thành các nhú nhỏ trên bề mặt biểu mô thanh quản. Sang thương thường khu trú ở thanh quản như dây thanh, băng thanh thất,…nhưng đôi khi cũng lan xuống cả đường hô hấp dưới khư khí phế quản và phổi.1.2
– Nguồn gốc bệnh UNTQ là do HPV (Human Papilloma Virus), trong đó phổ biến nhất là HPV-6 và HPV-11. 1.2
– Bệnh thường gặp ở cả người lớn và trẻ em. Tỉ lệ: người lớn/trẻ em là 2/3. 1.2,3
– Đặc điểm lâm sàng là loại u này có xu hướng lan rộng và dễ tái phát sau phẫu thuật.3
1.2. Triệu chứng bệnh u nhú thanh quản
– Khàn tiếng
– Khó thở
1.3. Thể lâm sàng
– Ở người lớn, u có khả năng trở thành ác tính nhưng ít gây bít tắc đường thở và phát triển thường có tính chất khu trú 3,4
– Ở trẻ em, u tuy ít có khả năng trở thành ác tính nhưng lại phát triển nhanh và ồ ạt tại vùng thanh quản, dễ gây bít tắc đường thở đưa đến tử vong và có khả năng lan xuống đường hô hấp dưới như khí quản, phế quản, thậm chí đến tận nhu mô phổi. 3,4
1.4. Chẩn đoán
– Nội soi thanh quản: cho hình ảnh Papilloma thanh quản, giúp thấy vị trí và mức độ mọc của Papilloma.
– X quang ngực, nhất là CT scan vùng ngực rất cần thiết khi xác định Papilloma lan khí phế quản và phổi.
– Giải phẫu bệnh, PCR: xác định chẩn đoán và phân type.
1.5. Điều trị:
Điều trị nội khoa:
– Điều trị nội khoa hỗ trợ nhằm tác động trên hệ thống miễn dịch của cơ thể hoặc tác động trên siêu vi HPV để làm biến mất u nhú, ngăn chặn sự tái phát hoặc ít nhất kéo dài thời gian giữa hai lần tái phát.
– Thông thường, để đảm bảo đạt kết quả cao nhất, người ta thường phối hợp một phương pháp điều trị phẫu thuật với một phương pháp điều trị hỗ trợ hoặc phối hợp cùng lúc nhiều phương pháp điều trị.
– Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa cho đến giờ chưa chứng minh được hiệu quả vượt trội nào, mặt khác có thể gây nhiều biến chứng như: tăng nguy cơ gây ung thư, độc gan,… 3,4,5
Điều trị ngoại khoa:
– Có nhiều phương pháp cắt bỏ u nhú thanh quản như:
– Được mô tả lần đầu vào thế kỷ XVII bởi Marcellus Donalus, Papilloma thanh quản hay u nhú thanh quản (UNTQ) là loại u lành tính, do sự quá sản của các tế bào vảy, hình thành các nhú nhỏ trên bề mặt biểu mô thanh quản. Sang thương thường khu trú ở thanh quản như dây thanh, băng thanh thất,…nhưng đôi khi cũng lan xuống cả đường hô hấp dưới khư khí phế quản và phổi.1.2
– Nguồn gốc bệnh UNTQ là do HPV (Human Papilloma Virus), trong đó phổ biến nhất là HPV-6 và HPV-11. 1.2
– Bệnh thường gặp ở cả người lớn và trẻ em. Tỉ lệ: người lớn/trẻ em là 2/3. 1.2,3
– Đặc điểm lâm sàng là loại u này có xu hướng lan rộng và dễ tái phát sau phẫu thuật.3
1.2. Triệu chứng bệnh u nhú thanh quản
– Khàn tiếng
– Khó thở
1.3. Thể lâm sàng
– Ở người lớn, u có khả năng trở thành ác tính nhưng ít gây bít tắc đường thở và phát triển thường có tính chất khu trú 3,4
– Ở trẻ em, u tuy ít có khả năng trở thành ác tính nhưng lại phát triển nhanh và ồ ạt tại vùng thanh quản, dễ gây bít tắc đường thở đưa đến tử vong và có khả năng lan xuống đường hô hấp dưới như khí quản, phế quản, thậm chí đến tận nhu mô phổi. 3,4
1.4. Chẩn đoán
– Nội soi thanh quản: cho hình ảnh Papilloma thanh quản, giúp thấy vị trí và mức độ mọc của Papilloma.
– X quang ngực, nhất là CT scan vùng ngực rất cần thiết khi xác định Papilloma lan khí phế quản và phổi.
– Giải phẫu bệnh, PCR: xác định chẩn đoán và phân type.
1.5. Điều trị:
Điều trị nội khoa:
– Điều trị nội khoa hỗ trợ nhằm tác động trên hệ thống miễn dịch của cơ thể hoặc tác động trên siêu vi HPV để làm biến mất u nhú, ngăn chặn sự tái phát hoặc ít nhất kéo dài thời gian giữa hai lần tái phát.
– Thông thường, để đảm bảo đạt kết quả cao nhất, người ta thường phối hợp một phương pháp điều trị phẫu thuật với một phương pháp điều trị hỗ trợ hoặc phối hợp cùng lúc nhiều phương pháp điều trị.
– Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa cho đến giờ chưa chứng minh được hiệu quả vượt trội nào, mặt khác có thể gây nhiều biến chứng như: tăng nguy cơ gây ung thư, độc gan,… 3,4,5
Điều trị ngoại khoa:
– Có nhiều phương pháp cắt bỏ u nhú thanh quản như:
- Nội soi cắt bỏ u nhú bằng dụng cụ vi phẫu thanh quản
- Cắt bỏ u nhú bằng Laser
- Nội soi cắt hút u nhú
– Tất cả các phương pháp phẫu thuật đều chỉ loại bỏ u nhú tạm thời, giúp giảm triệu chứng khàn tiếng và khó thở của bệnh nhân, hoàn toàn không ngăn được diễn tiến tái phát của bệnh. 4,5 Do vậy việc chọn phương pháp phẫu thuật giúp bảo tồn được cao nhất cấu trúc giải phẫu cũng như chức năng thanh quản là rất quan trọng. Hiện tại BV Tai Mũi Họng TP HCM chúng tôi sử dụng phương pháp Nội soi cắt hút u nhú thanh quản do có ưu điểm: thời gian phẫu thuật nhanh, an toàn, ít sang thương thanh quản, lấy được hết u nhú và giảm thiểu được các biến chứng như sẹo dính thanh quản, chảy máu khó cầm,…
2. Papilloma thanh khí quản
– Papilloma thanh khí quản là thể ít gặp và nặng của bệnh. Papilloma không chỉ có ở vùng thanh quản mà còn lan rộng xuống khí quản, phế quản và có khi cả phổi.
– Thể bệnh này có thể gặp ở trẻ em và cả người lớn đặc biệt ở những bệnh nhân có diễn tiến bệnh lâu ngày và có mở khí quản.
– Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị cũng như đưa ra quy trình điều trị cho thể bệnh này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trong hơn 2 năm 2012-2014 trên các bệnh nhân bị Papilloma thanh quản điều trị tại BV TMH TPHCM.
2. Papilloma thanh khí quản
– Papilloma thanh khí quản là thể ít gặp và nặng của bệnh. Papilloma không chỉ có ở vùng thanh quản mà còn lan rộng xuống khí quản, phế quản và có khi cả phổi.
– Thể bệnh này có thể gặp ở trẻ em và cả người lớn đặc biệt ở những bệnh nhân có diễn tiến bệnh lâu ngày và có mở khí quản.
– Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị cũng như đưa ra quy trình điều trị cho thể bệnh này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trong hơn 2 năm 2012-2014 trên các bệnh nhân bị Papilloma thanh quản điều trị tại BV TMH TPHCM.
II. MỤC TIÊU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả điều trị và thiết lập phác đồ điều trị cho bệnh nhân bị Papilloma thanh khí quản.
2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
– Bệnh nhân bị Papilloma thanh khí quản đến điều trị tại BV TMH (từ 10/2011 đến 5/2014)
– Phương pháp chẩn đoán: Nội soi thanh quản, CT scan vùng cổ ngực nếu là bệnh đến lần đầu cần xác định rõ mức độ và sự lan rộng của Papilloma tới đường hô hấp dưới.
– Điều trị: phẫu thuật cắt bó Papilloma bằng phương pháp nội soi cắt hút dưới gây mê nội khí quản và gây mê toàn thân tự thở.
– Đánh giá hiệu quả điều trị: nội soi thanh quản sau mổ, tái khám định kỳ ghi nhận thời gian tái phát.
3. Phương pháp phẫu thuật:
– Mổ nội soi cắt hút Papilloma dưới gây mê toàn thân có đặt nội khí quản. Nếu bệnh nhân đã được mở khí quản thì gây mê qua lỗ mở khí quản.
– Soi treo thanh quản, dùng ống nội soi và dụng cụ cắt hút PIPE (Powered Instrument Papilloma Excision)) cắt bỏ u nhú thanh quản phần trên bóng của ống nội khí quản, cầm máu kỹ. Phối hợp chuyên gia gây mê, rút ống nội khí quản, chuyển sang gây mê toàn thân tự thở, giúp bộc lộ toàn bộ đường thở và có thể đưa dụng cụ cắt bỏ Papilloma ở các vị trí khó như: mép sau, khí quản, carina,.. Thao tác lúc này cần nhanh và chính xác, chỉ cắt bỏ Papilloma, không gây sang thương niêm mạc đường hô hấp vì sẽ gây chảy máu vào đường thở rất nguy hiểm.
– Thử giải phẫu bệnh sang thương u nhú ở mỗi lần mổ.
– Phương pháp chẩn đoán: Nội soi thanh quản, CT scan vùng cổ ngực nếu là bệnh đến lần đầu cần xác định rõ mức độ và sự lan rộng của Papilloma tới đường hô hấp dưới.
– Điều trị: phẫu thuật cắt bó Papilloma bằng phương pháp nội soi cắt hút dưới gây mê nội khí quản và gây mê toàn thân tự thở.
– Đánh giá hiệu quả điều trị: nội soi thanh quản sau mổ, tái khám định kỳ ghi nhận thời gian tái phát.
3. Phương pháp phẫu thuật:
– Mổ nội soi cắt hút Papilloma dưới gây mê toàn thân có đặt nội khí quản. Nếu bệnh nhân đã được mở khí quản thì gây mê qua lỗ mở khí quản.
– Soi treo thanh quản, dùng ống nội soi và dụng cụ cắt hút PIPE (Powered Instrument Papilloma Excision)) cắt bỏ u nhú thanh quản phần trên bóng của ống nội khí quản, cầm máu kỹ. Phối hợp chuyên gia gây mê, rút ống nội khí quản, chuyển sang gây mê toàn thân tự thở, giúp bộc lộ toàn bộ đường thở và có thể đưa dụng cụ cắt bỏ Papilloma ở các vị trí khó như: mép sau, khí quản, carina,.. Thao tác lúc này cần nhanh và chính xác, chỉ cắt bỏ Papilloma, không gây sang thương niêm mạc đường hô hấp vì sẽ gây chảy máu vào đường thở rất nguy hiểm.
– Thử giải phẫu bệnh sang thương u nhú ở mỗi lần mổ.
III. KẾT QUẢ
1. Bệnh nhân tham gia nghiên cứu:
Từ tháng 10/2011 đến tháng 5/2014 chúng tôi tiến hành mổ cho 37 bệnh nhân bị Papilloma thanh quản với 206 lượt phẫu thuật. Đặc điểm nhóm bệnh nhân:
– Tuổi: trung bình: 13,7. Nhỏ nhất là 3 tuổi và lớn nhất là 40 tuổi.
Trẻ < 15 tuổi: 26 bệnh nhân (tỉ lệ 70,3%)
Người lớn > 15 tuổi: 11 bệnh nhân (tỉ lệ 29,7%)
– Giới: 22 bệnh nhân nam (tỉ lệ 60%), 15 bệnh nhân nữ (tỉ lệ 40%)
– Nơi cư ngụ: Miền Trung có 12 bệnh nhân (tỉ lệ 32,4%), TP HCM có 7 bệnh nhân (tỉ lệ 19%), Đồng bằng sông Cửu Long có 18 bệnh nhân (tỉ lệ 48,6%)
– Triệu chứng:
100% bệnh nhân có triệu chứng khàn tiếng
85% bệnh nhân có triệu chứng khó thở khi đến điều trị
– Số lần đã mổ trung bình trước thời gian nghiên cứu: 11,6 lần/ bệnh nhân
2. Kết quả nghiên cứu
Vị trí có Papilloma:
– Papilloma thanh quản: 29/37 bệnh nhân (tỉ lệ 78,4%)
– Papilloma thanh khí quản: 8/37 bệnh nhân (tỉ lệ 21,6%)
– Tuổi: trung bình: 13,7. Nhỏ nhất là 3 tuổi và lớn nhất là 40 tuổi.
Trẻ < 15 tuổi: 26 bệnh nhân (tỉ lệ 70,3%)
Người lớn > 15 tuổi: 11 bệnh nhân (tỉ lệ 29,7%)
– Giới: 22 bệnh nhân nam (tỉ lệ 60%), 15 bệnh nhân nữ (tỉ lệ 40%)
– Nơi cư ngụ: Miền Trung có 12 bệnh nhân (tỉ lệ 32,4%), TP HCM có 7 bệnh nhân (tỉ lệ 19%), Đồng bằng sông Cửu Long có 18 bệnh nhân (tỉ lệ 48,6%)
– Triệu chứng:
100% bệnh nhân có triệu chứng khàn tiếng
85% bệnh nhân có triệu chứng khó thở khi đến điều trị
– Số lần đã mổ trung bình trước thời gian nghiên cứu: 11,6 lần/ bệnh nhân
2. Kết quả nghiên cứu
Vị trí có Papilloma:
– Papilloma thanh quản: 29/37 bệnh nhân (tỉ lệ 78,4%)
– Papilloma thanh khí quản: 8/37 bệnh nhân (tỉ lệ 21,6%)
| Vị trí | Dây thanh | Băng thanh thất | Mép sau | Khí quản | Carina | Phổi |
| Papilloma thanh quản N=29 | 29 | 26 | 24 | |||
| Papilloma thanh quản N=8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 2 | 1 |
| Tỉ lệ | 37 (100%) |
34
(92%)
|
32
(86,5%)
|
8
(21,6%)
|
2
(5,4%)
|
1
(2,7%)
|
Phẫu thuật cắt hút nội soi:
– 100% bệnh nhân được mổ cắt Papilloma thanh quản dưới gây mê đặt nội khí quản hay gây mê toàn thân tự thở.
– Số lần mổ trung bình cả nhóm: 2,8 lần/ bệnh nhân/ 1 năm
– Số lần mổ trung bình của nhóm Papilloma thanh khí quản: 3,5 lần/ bệnh nhân/ 1 năm
– Thời gian giữa 2 lần mổ trung bình của cả nhóm: 7,2 tháng/ bệnh nhân
– Thời gian giữa 2 lần mổ trung bình của nhóm bệnh nhân < 15 tuổi: 6,62 tháng/ bệnh nhân
– Thời gian giữa 2 lần mổ trung bình của nhóm Papilloma thanh khí quản: 5,25 tháng/ bệnh nhân
– Tỉ lệ phát hiện K thanh quản: 2/37 bệnh nhân (tỉ lệ: 5,4%)
Hai bệnh nhân này là nữ, đã cắt Papilloma thanh quản nhiều lần (đều có thử GPB những lần cắt trước) và có kết quả GPB lần cắt cuối là Carcinoma tế bào gai.
Nhóm bệnh nhân có Papilloma thanh khí quản (8 bệnh nhân) có kết quả:
– Tỉ lệ được mở khí quản từ trước: 3/8 bệnh nhân (tỉ lệ 37,5%)
– Tỉ lệ được tháo canula sau điều trị: 100%
– Vị trí Papilloma trước và sau khi tháo canula:
| Vị trí | Dây thanh | Băng thanh thất | Mép sau | Khí quản | Carina | Phổi |
| Papilloma thanh khí quản không mở khí quản N=5 |
5/5 (100%) |
5/5 (100%) |
5/5 (100%) |
5/5 (100%) |
0 | 0 |
| Papilloma thanh khí quản có mở khí quản – trước tháo canula N = 3 |
3/3 (100%) |
3/3 (100%) |
3/3 (100%) |
3/3 (100%) |
2/3 (66,7%) |
1/3 (33,3%) |
| Papilloma thanh khí quản có mở khí quản – sau tháo canula N = 3 |
3/3 (100%) |
3/3 (100%) |
3/3 (100%) |
3/3 (100%) |
0 | Hình ảnh ghi nhận giảm |
Sau khi tháo canula ghi nhận Papilloma ở các vị trí tái phát ít hơn hẳn giai đoạn chưa tháo canula.
– Thời gian tái phát trung bình trước khi tháo canula: 115 ngày
– Thời gian tái phát trung bình sau khi tháo canula: 63 ngày
– Thời gian mổ trung bình khi còn mang canula: 42 phút
– Thời gian mổ trung bình khi đã tháo canula: 25 phút
– Tình trạng chảy máu khi phẫu thuật:
Trước khi tháo canula: máu mất trung bình 110 ml/ lần mổ
Sau khi tháo canula: máu mất trung bình 50ml/ lần mổ